INNOVER mais comment?

Un tournevis n'est pas utile hors de son contexte...

 

Objectifs

Deux questions traversent ce travail, d’abord en quoi des outils sont nécessaires pour améliorer la qualité ? Ensuite quels sont les caractéristiques pour que ces outils soient adaptés à l’amélioration de la qualité et à la gestion des risques.

Définition utilisée du mot outil

Élément d’une activité qui n’est qu’un moyen, un instrument ( dictionnaire Larousse)

 

Mise en perspectives du sujet

En avril 1999, les textes mettant en place la réforme de la tarification dans les établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD) ont introduit une formalisation systématique des démarches d’amélioration continue de la qualité. La vague des évaluations externes s’est terminée pour la majorité des établissements le 2 février 2015 sans que l’on dispose actuellement d’une analyse solide et fiable des conclusions de ces évaluations émanant des autorités de tutelle, une étude de l’IGAS a porté cependant sur la méthodologie des évaluations[1]. Nous avons participé à ces évaluations externes en tant qu’évaluateur et coordinateur d’évaluation. Cette expérience très enrichissante, nous a permis d’apprécier l’activité des établissements concernant l’approche transversale de la qualité et la gestion des risques.  Nous avons pu observer aussi la difficulté à mener cette démarche. Il nous semblait intéressant de travailler sur des outils pour faciliter la démarche qualité et la gestion des risques. Pour cela il fallait connaître le contexte, les freins internes et externes, les objectifs et plus généralement les caractéristiques et le contexte concerné.

   On a vu l’émergence de nouveaux besoins pour les population fragiles, dû à l’augmentation de l’espérance de vie et l’augmentation du nombre de personnes âgées. Ainsi l’offre de santé des établissements et services médico-sociaux doit s’adapter. Leurs missions sont connues et explicitées dans les textes législatifs et règlementaires. Dans les années 1990, la réforme hospitalière instaure la mise en place de l’évaluation médicale dans le secteur sanitaire avec l’ANDEM, les ordonnances d’avril 1996 renforcent le dispositif avec la création de L’ANAES et l’obligation « d’assurer l’amélioration de la qualité et la sécurité des soins externe d’évaluation dénommée certification ». La loi de 2002 intitulée « rénovation de l’action sociale et médico-sociale » a opéré une sorte d’actualisation pour tenir compte des évolutions du secteur et des changements à l’œuvre dans la société. La description des prestations offertes et les ressources mobilisées sont devenues obligatoires avec les réformes en matière d’autorisation, de contractualisation ou encore d’évaluation. L’impératif de qualité présent dans la loi du 2 janvier 2002 est parfois compris avec le filtre des représentations individuelles et collectives, soit comme une tentative de « modélisation » d’un métier, soit comme une surcouche d’activités chronophage, jusqu’à devenir pour certains inefficace voire inutile.

   Les directeurs d’établissement font donc face à ces exigences dans un milieu complexe. L’objectivation de l’activité et des services rendus aux personnes âgées restent une difficulté faute d’outils pertinents. Les cadres d’établissement sont assujettis à comprendre la complexité de leur action. De plus, ils ne connaissent leurs structures que par des représentations qu’ils construisent en tentant de donner un sens à la dynamique qu’ils constatent dans leurs approches et autour d’eux. Principalement, il convient d’être vigilant sur la singularité dans la relation particulière et complexe qui prévaut lors de l’accompagnement de sujets en situation de souffrance ou de dépendance qu’elle soit pathologique ou qu’elle concerne un bien-être que l’on peut toujours améliorer. On focalise parfois sur des besoins émergents qui proposent une amélioration d’une pathologie plus ou moins urgente. Les autorités de tutelle demandent une vision plus large de ces besoins ainsi que du parcours de vie de la personne accompagné alors que naturellement les responsables d’établissement resserrent leur approche sur les problématiques de leur structure. L’approche qualité du projet institutionnel est associée une éthique singulière du champ médico-social.

   Il ne faut pas oublier le besoin de sens dont les salariés sont friands. Certains se posent la question de la cohérence entre les actes qu’ils dispensent et les écarts qu’ils constatent soit par rapport à une norme soit par rapport à des exigences morales qui relèvent de la conscience professionnelle.

Au plan éthique ainsi qu’au niveau pratique, doit s’ajouter une dimension méthodologique avec la nécessite de pouvoir communiquer ces approches aux acteurs en présence. Tout cela nécessite une approche en surplomb nourrit par les chercheurs de différentes disciplines. La conformité à des normes intrinsèques venant du secteur marchand peut entraîner une normalisation rigide et paralysante pour les usagers et les professionnels qui peut être déconnecté des besoins et des attentes du destinataire. Il faut aussi intégrer le principe de l’amélioration continue, avec la « satisfaction du client », en plaçant « l’usager au centre du dispositif ».

   On peut utiliser « les bonnes pratiques » comme une normalisation standardisée parfois creuse qui peut satisfaire les exigences des autorités de contrôle mais restent parfois dénuées de sens notamment pour les professionnels. Le secteur médico-social est un des derniers à faire une nouvelle place concernant la participation et la transparence en faisant émerger une nouvelle « citoyenneté » et en protégeant les usagers. Nous touchons là à l’éthique avec la notion de vulnérabilité. Mais placer l’usager au centre de la démarche conduit dès lors à concevoir la qualité comme une notion subjective et évolutive, en permanence liée aux besoins individuels ( projets personnalisés) obligeant l’institution à gérer parfois dans l’urgence les écarts et fluctuations entre les besoins attendus et les besoins ressentis car si l’action sociale et médico-sociale présente une particularité, elle réside bien dans le fait que « par opposition à la production marchande, l’acte de prestation d’un service suppose que l’usager soit nécessairement coproducteur » (Chauvière, Godbout).

   Dans les actions, l’imprévisibilité accompagne la complexité obligeant une « co-création » et une innovation dans les prestations souvent difficiles à définir mais qui doivent au regard des familles concernées, satisfaire de toute façon les résidents. Selon l’adage la qualité c’est « écrire ce que l’on fait, faire ce qu’on a écrit et le prouver », il est difficile de concilier ces exigences sans une dose d’innovation. Pour autant « sortir du cadre » comme l’exige l’innovation (notion de « bissociation » d’Arthur Koestler) n’est pas une activité qui va de soi pour les cadres affairés à leurs tâches quotidiennes.

   La conception de la qualité repose ici sur la mobilisation des ressources de tout un chacun, évoluant chemin faisant par une concertation en temps réel avec les équipes et les usagers. L’autonomie des professionnels doit alors être pensée comme principe de base de l’organisation institutionnelle. L’efficacité des actions menées doit être accompagnée par une approche plus abstraite qui concerne les dimensions éthiques et méthodologiques. Aristote et saint Thomas d’Aquin ont précisé la notion de subsidiarité qui consiste à donner à chaque échelon d’une organisation toute l’autonomie qu’il est en mesure d’assumer, et l’échelon supérieur n’intervenant que pour accomplir ce qui ne peut l’être par l’échelon inférieur. « Autant de liberté que possible, autant d’autorité que nécessaire » (père Taparelli).

   Encore faut-il au moyen d’outils pertinents de collecte, de synthèse et de décision, assurer des retours d’expérience formalisés (RETEX) et ciblés vers les responsables du pilotage mais aussi pouvoir déterminer « qui peut faire quoi ». Les actions et plans d’actions doivent répondre de manière pertinente à ce défi. Comme le souligne Jean-Louis Le Moigne, il faut permettre « l’émergence plausible du nouveau » dans l’équilibre de la formalisation et invention, dans une responsabilité élargie respectant le « bien commun ».

Il en découle de toutes ces constatations que les outils qui apportent un bénéfice dans la conduite de la démarche qualité et la gestion des risques sont un champ de recherche prometteur. Les recherches dans ce domaine sont nombreuses. Pour autant la question n’est-elle pas de savoir s’ils sont utiles mais plutôt à quelles conditions ils le sont ? Les outils se comportent comme des éléments qui facilitent une démarche à l’intérieur d’un système en interaction. Les outils proposés doivent être replacés dans un cadre de management qui organise le pilotage et la décision. Ils doivent aussi obéir à des caractéristiques afin d’apporter un bénéfice par rapport aux investissements nécessaires

 

Hypothèses sur la mise en perspective

Nous avons évoqué l’importance de prendre en compte la complexité qui s’impose dans les établissements de santé et donc il convient de changer de logique dans un contexte où se côtoie des disciplines méthodologiquement différentes. Si nous percevons ce contexte comme complexe quand il le faut, le système des établissements de santé pourrait faire émerger de nouvelles ressources et de nouveaux comportements en s’attachant au travail du sens. Assumer cette complexité, c’est accepter des argumentations plausibles et conjonctives pour susciter des « pense-intelligents » (Edgar Morin) avec un raisonnement dialectique.

   Donc la complexité ne conclut pas, elle ouvre, mais elle s’impose aussi comme les normes dans une logique différente. Le contexte de la complexité en établissements médico-sociaux et dans d’autres secteurs peut donc saisi pour potentialiser le travail d’un qualiticien à l’aide d’outils développés sous certaines conditions. Nous avons décrit ces conditions qui permettent de faciliter la phase d’élaboration des futurs outils. Il ne faut toutefois pas oublier le rôle essentiel des professionnels quel que soit les outils adaptés qu’ils utilisent.     

Cette constatation est essentielle. Un outil est la prolongation d’une activité humaine. Un outil permet de potentialiser les projets en cours. Sa flexibilité lui permet éventuellement de s’adapter, en l’occurrence les trois outils proposés ont cette ambition. Ainsi ce travail nous a permis de mettre en évidence l’importance de certains outils pour faciliter la démarche qualité et la gestion des risques sous certaines conditions. En respectant une étape préalable avec une approche « en marchant » pour reprendre les termes du poème de Machado.

 

 

Critères retenus pour adapter des outils facilitant la démarche qualité

Fonctionnalité

   Il convient de se demander comment les utilisateurs potentiels pourront exploiter l’outil, et comment ils arriveront à atteindre les objectifs et dans quelles conditions ? Ce critère concerne les informations collectées dans la première partie de ce travail. Les variables convoquées sont donc les données recueillies sur le terrain, l’analyse documentaire et des connaissances et les informations recueillis sur les pistes d’amélioration de la qualité. Ce critère est en rapport avec la méthode des 3 U ou les outils testés doivent être utiles, utilisés, utilisables.

Evolutivité

   On peut s’interroger aussi sur la souplesse des outils et leur capacité à s’adapter. Cette caractéristique est essentielle dans la démarche continue d’amélioration dans un milieu complexe caractérisé par les interactions changeantes et les incertitudes. Nous insistons sur cette notion qui explique notre approche de la complexité dans ce mémoire.

Faisabilité

   D’abord il est utile de passer par une étude de faisabilité ou en fonction de la demande et des contraintes exprimées dans le cahier des charges, quelles sont les simulations qui pourront le plus facilement déboucher sur une construction ? En fait il s’agit d’éliminer les simulations du modèle dont la construction serait trop difficile à réaliser.

Poème de Machado

LE CHEMIN SE FAIT EN MARCHANT

Voyageur, les traces de tes pas

sont le chemin, c’est tout

Il n’y a pas de chemin

Le chemin se fait en marchant

Le chemin se fait en marchant

Et quand on tourne les yeux en arrière

On voit le sentier que jamais on ne doit à nouveau fouler

Voyageur, il n’est pas de chemin

Rien que sillages sur la mer.

 

Traduction de Sylvie LEGER et Bernard SESE.

 

 

 

 

 

[1] Rapport IGAS www.igas.gouv.fr/IMG/pdf/Rapport_2016-113R_.pdf (dernière visite le 28 aout 2017)