Efficacité des outils dans la démarche qualité et la gestion des risques

Nous proposons ici des idées pour améliorer la qualité dans le secteur des établissement de santé. Les directeurs d’établissement font donc face à ces exigences dans un milieu complexe. L’objectivation de l’activité et des services rendus aux personnes âgées restent une difficulté faute d’outils pertinents. Les cadres d’établissement sont assujettis à comprendre la complexité de leur action. De plus, ils ne connaissent leurs structures que par des représentations qu’ils construisent en tentant de donner un sens à la dynamique qu’ils constatent dans leurs approches et autour d’eux. Principalement, il convient d’être vigilant sur la singularité dans la relation particulière et complexe qui prévaut lors de l’accompagnement de sujets en situation de souffrance ou de dépendance qu’elle soit pathologique ou qu’elle concerne un bien-être que l’on peut toujours améliorer.

Erreur d’approche

On focalise parfois sur des besoins émergents qui proposent une amélioration d’une pathologie plus ou moins urgente. Les autorités de tutelle demandent une vision plus large de ces besoins ainsi que du parcours de vie de la personne accompagné alors que naturellement les responsables d’établissement resserrent leur approche sur les problématiques de leur structure. L’approche qualité du projet institutionnel est associée une éthique singulière du champ médico-social. De plus, il convient de réfléchir en permanence aux valeurs proposées aux usagers, aux familles, équipes, des partenaires ou des autorités de contrôle. Il faut en effet rectifier en permanence son action pour améliorer les prestations et de prévenir le risque au niveau pratique jusqu’aux considérations idéologiques.

Un consultant externe pour faciliter qualité dans le secteur des établissement de santé

Il nous a donc semblé utile de concevoir les apports éventuels que suscite les consultants armés de quelques outils en ce qui concerne la démarche qualité et la gestion des risques. Devant ces défis que doivent relever les directeurs d’établissement il existe aussi la possibilité de s’adjoindre les services d’un consultant externe à l’établissement qui pourra utiliser des outils adaptés.

Les outils se comportent comme des éléments qui facilitent une démarche à l’intérieur d’un système en interaction. Les outils proposés doivent être replacés dans un cadre de management qui organise le pilotage et la décision. Ils doivent aussi obéir à des caractéristiques afin d’apporter un bénéfice par rapport aux investissements nécessaires. Notamment leur flexibilité permettre d’y intégrer des outils spécifiques, par exemple la plateforme intranet pourra être le support de la méthode QQOQCCP, de la méthode ALARM ou du  PDCA, de même pour les autres outils présentés. Un consultant externe qui intervient de l’ extérieur utilisant les préceptes de l’école de Palo Alto sur le changement individuel et collectif  peut aussi être un atout.

Proposition d’outils avec l’enquête nationale “Bientraitance” et enquête ANESM pour la

qualité dans le secteur des établissement de santé

Propositions de « l’enquête bientraitance » Catégories
Se faire connaître sur leur territoire Communication
Intégrer les filières gériatriques et promouvoir leurs offres en matière d’accompagnement et mieux faire connaître leur spécificité Communication
Travail en équipe les recommandations de bonnes pratiques avec leur mise en œuvre au sein de l’établissement Application des bonnes pratiques
Travail sur les recommandations de bonnes pratiques avec la formation continue Bonnes pratiques dans les formations
L’accompagnement du nouvel arrivant Information et formation interne
Partage des observations et des expériences professionnelles Bonnes pratiques
Présence de personnels qualifiés Formation
D’assurer la formation des professionnels portant sur des sujets tant spécifiques que transversaux Formation
L’organisation du travail et les partenariats et notamment l’adhésion éventuelle des établissements à une fédération ou une union d’associations

 

Mutualisation, collaboration, ouverture
La qualification, la formation des professionnels mais aussi la veille documentaire et l’appropriation des recommandations.

 

Veille, formation, appropriation

Tableau 1 Résultats de l’enquête nationales 2015 ” Bientraitance en EHPAD”

Axes d’amélioration du guide : « ESMS, valorisez vos évaluations » Catégories
Hiérarchiser objectifs et actions prioritaires PDCA
Articuler objectifs et actions PDCA
Formaliser et passer aux actions PDCA
Mesurer l’efficacité PDCA
Interroger régulièrement les pratiques PDCA
Suivre l’avancement des actions et l’évolution des besoins des personnes accompagnées suivi indicateurs) PDCA
Organiser et mobiliser les acteurs PDCA et communication
Communiquer avec les professionnels, les partenaires, et les personnes accompagnées Communication
S’organiser pour soutenir la démarche Management

Tableau 2 Pistes d’amélioration précisées dans le guide ESMS” valorisez vos évaluations”

Stratégies qualité selon R. Amalberti

Conditions efficacité de la qualité dans le secteur des établissement de santé

Le triptyque suivant peut être lu de la façon suivante: a

  1. Le flux bonnes pratiques –> pratiques doit être mené de manière adapté jusqu’à son terme ce qui n’est bien souvent pas le cas. Nous obtenons des démarches partielles, irréalisables qui cofonde le plus et le mieux en contradiction notamment avec les conseils de René Amalberti (https://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2016-05/9_amalberti_safer_healthcare.pdf) , de Barbara Cassin , des études sur la complexité ‘ Morin, Lemoigne, Génelot…).
  2. Les limites sont définis ainsi:
  • Pas de relation avec les bonnes pratiques ou excès normatif ( mesurer 2 fois par jour ou nettoyer 1 fois par semaine les réfrigérateurs de conservation des médicaments
  • Mesures contre productive mesurer le nombre de verres bues par les résidents avec des fiches nominatives
  • Non respect  des mesures spécifiques en milieu complexe
  • etc

Des idées pour améliorer la qualité dans le secteur des établissement de santé: l’analyse des pratiques

Soit que l’on souhaite de modifier l’agir professionnel dans une approche réflexive, soit que l’on cherche la transformation de la personne professionnelle, nous avons deux types d’approche selon les auteurs d’un rapport. [1]

Wittorski propose quatre types de logique :

-Une logique du développement identitaire pour que le professionnel analyse aidés par ses pairs et de l’animateur (transformer les pratiques en connaissances d’action).

-Une logique du développement de compétences permet une analyse rétrospective ou l’accompagnateur co-analyse, conseille et organise (transformer les pratiques en savoirs d’action).

-Une logique du transfert de savoir ou l’animateur transmet des savoirs théoriques et conseille (transformer les savoirs théoriques en pratiques).

En allant plus loin, l’animateur en fonction de son propre savoir va accorder plus ou moins d’importance aux savoirs théoriques ou à l’expérience des participants. Toutefois il est important d’utiliser ces deux éléments. Les compétences et l’expérience de l’animateur seront donc essentiel, il peut se faire assister par une compétence complémentaire. C’est pour cette raison que se trouve confirmée, notre volonté d’obtenir des compétences de qualiticien après celles de praticien, pour évaluer notre capacité à apporter ces logiques. Il existe des savoirs de types différents et des savoirs propres au métier[2]. Le Boterf énumère aussi sept catégories de savoirs et de savoirs faire qu’il convient d’invoquer dans l’analyse des pratiques.

Comment transformer les pratiques de qualité dans le secteur des établissement de santé

Plusieurs auteurs important dont Perrenoud[3]partent de l’hypothèse que le lieu du changement est le sujet, celui qui est concerné par les pratiques. Ainsi “lorsqu’elle vise la transformation des personnes, de leurs attitudes, de leurs représentations et de leurs actes, l’analyse des pratiques exige de chacun un véritable travail sur soi”. Nous pensons que le questionnement et la comparaison des pratiques peut jouer ce rôle. Avant de nous intéresser aux travaux de Perrenoud, une expérience professionnelle nous a mis sur cette voie. Nous avons constaté la mauvaise odeur émanant d’un chariot ou était déposé des couches dans un grande poubelle à soufflet. En réunion quotidienne nous en avons fait part à notre équipe d’aide-soignant en anticipant les mesures à prendre. Mais pour cela nous avons informé les soignants en leur soumettant selon les préceptes de l’école de Palo Alto, un truisme (intervention qui appelle un oui). Je me suis exprimé ainsi : “une odeur nauséabonde se dégage des chariot le matin vers 10h et ce n’est pas très hygiénique, n’est-ce pas ? “. L’équipe était d’accord, et j’ai renchérit en disant ” que pouvons-nous faire ?». Il a été acté que nous devions placer préalablement les couches dans un sac avec nos gants que nous fermerons avant de les stocker dans le grand sac plastique du chariot. L’inquiétude sur la disponibilité des sacs étant levé après avoir insisté que j’en faisait mon affaire auprès de la direction. Les rares professionnels qui n’appliquaient pas cette pratique étaient ensuite invités à le faire. La mesure fut adoptée collégialement et apprécié des cadres de l’établissement, le mérite revenait aux soignants à l’initiative de ce changement.

La problématique du non-jugement est complexe et Perrenoud préconise que les membres du groupe n’appartiennent pas à la même équipe de travail, ce qui est parfois difficile à mettre en place. On peut les inciter à participer par des contributions sur le site internet. En outre nous avons travaillé sur la soumission via des formulaires qui alimentent la base de données du site intranet.

Toujours selon Perrenoud, il est nécessaire d’amener une analyse pertinente, acceptée et intégrée. La pertinence nécessite une analyse structurée, nous en proposons une avec l’outil des plans d’abstraction. Les trois questions de notre modeste méthode des plans d’abstraction peuvent être suggérées dans le déroulement des réunions, proposées dans les formations et même utiliser dans les audits. Bien évidemment du temps disponible et efficace est nécessaire, mais mieux structuré, le travail effectué peut être plus efficace. Cette démarche doit donc aussi être intégré avec les autres outils proposés que sont l’intranet et les autres outils utilisés par le consultant. Il convient donc que l’analyse des pratiques soit acceptée et si le praticien à la conviction qu’il doit changer quelque chose, notre expérience nous dit qu’il invoquera une raison extérieure et que le changement provoque souvent une résistance égale et opposé à la sollicitation.[4] Selon Perrenoud : “nul n’accepte volontiers de faire partie du problème” et ” l’analyse des pratiques peut mettre à mal une illusion de compétence, de rationalité et d’efficacité aussi bien que de probité et de transparence”.

[1] Rapport final du GFR sur l’”Analyse de pratiques professionnelles “, Académie de Reims, 2005, p 7

[2] PERRENOU P.

Développer la pratique réflexive dans le métier d’enseignant

Edition ESF, Paris, 2001, page 71

[3] Ibid p 132

[4] NARDONE G.

La stratégie de résolution des problèmes : l’art de trouver des solutions aux problèmes insolubles

Enrick éditions, PARIS, 2017, pages 13-53

Enfin il faut replacer la nécessité du changement dans un cadre institutionnel. Le changement doit être replacé dans les possibilités de changement du cadre institutionnel en mesurant non seulement les gains envisagés mais aussi les pertes, contraintes, les moyens nécessaires en connaissance de causes. Mais cela amène parfois à une mise en mouvement bénéfique si l’animateur de la démarche a une déontologie et les capacités requises.

Pour Perrenoud enfin on ne peut changer sans “transformations des dispositions intériorisées qui commandent la pratique”. Il convient que le professionnel prenne conscience de ses représentations, de ses filtres personnels.

Le principe dialogique et la modélisation systémique

Le principe dialogique proposé par Edgar Morin présente des logiques différentes qui sont complémentaires, concurrentes ou parfois antagonistes. Ces logiques sont souvent présentes en contexte complexe. Voici quelques exemples de principes dialogiques :

Ordre/désordre, normal/marginal, théorique/pratique, spécialiste/généraliste ainsi que concret/abstrait. C’est sur ce dernier principe que nous nous sommes appuyés.

Mettre en valeur les apprentissages implicites dans les processus de formation et utiliser le concept d’abstraction dans ce domaine, tels sont les buts recherchés dans la méthodologie des plans d’abstraction.

Un système selon la modélisation systémique est « un ensemble d’éléments organisés en interactions complexes en vue d’une finalité dans un environnement changeant » à la différence de l’approche analytique qui découpait la réalité en morceaux pour l’analyser plus facilement. Il s’agit donc dans ce modèle de mettre l’accent sur l’interaction et la finalité. Ainsi dans un système informatique on s’interrogera sur les interactions de même sur les liens entre les « process » dans la cartographie des processus, ce qui sera mis en évidence dans le troisième outil que nous proposerons.

Des idées pour améliorer la qualité dans le secteur des établissement de santé: fondement d’une plateforme intranet

Partager des informations pour améliorer la qualité dans le secteur des établissement de santé

Si l’on considère que le benchmarking permet l’analyse comparative, il faut considérer que les cadres d’établissement manquent parfois d’informations précises. Ainsi il serait profitable à un groupe de cadres d’EHPAD de partager des informations. Ce manque d’information explique les abonnements mensuels aux articles spécialisés, les syndicats comme le SYNERPA propose des documents en téléchargement appréciés par les directeurs.

A l’intérieur même d’un établissement, les professionnel ne partage pas suffisamment leur difficultés à appliquer les bonnes pratiques. C’est la méthode du “comme si”. Les professionnels font  comme ils appliquaient les bonnes pratiques malgré les déviances connues et les cadres considèrent que c’est le cas malgré les contraintes. Comment dan ce cas analyser correctement les pratiques?

La collaboration entre structures

Le benchmarking est habituellement conçu comme une démarche de recherche et de mise en œuvre des meilleures pratiques au meilleur coût basé sur la collaboration de plusieurs structures. Ce n’est pas la seule possibilité qu’offre la création d’un site intranet. Il est cependant assez facile de démontrer l’utilité de site d’entreprise, pour autant un approfondissement de la notion de benchmarking permettra d’aller plus loin dans notre démarche.

Facteurs favorisants

L’impératif de maîtrise de dépenses de santé, la nécessite de structurer la gestion de la qualité et des risques et de répondre aux attentes des patients à stimuler l’exigence de performance. Le terme de benchmarking est né de cette dynamique. Pourtant cette dynamique va au-delà de la comparaison de résultats, pour favoriser les échanges entre les professionnels et les cadres afin d’initier des changements culturels et organisationnels.

Étapes du benchmarking

Pitarelli et Monnier ont mis en évidence neuf étapes :

-Sélectionner ce qui doit faire l’objet du benchmarking

-Identifier les partenaires (points de référence)

-Collecter et organiser les données en interne

-Déterminer l’écart concurrentiel

-Fixer les futurs niveaux de performances

-Communiquez les résultats

-Élaborer des plans d’actions

-Mettre en place des actions concrètes

Conditions et cadre d’utilisation pour améliorer la qualité dans le secteur des établissement de santé

D’abord il ne faut pas se lancer trop tôt dans l’analyse comparative, il faut préparer en déterminant ce que l’on doit comparer, avec qui et comment comparer. Les auteurs insistent sur la nécessité de réaliser une veille afin d’obtenir en temps utile les informations utiles et fiables. Ces informations peuvent être collectés par un consultant pour plusieurs établissements afin de les consigner de manière ergonomique sur un moyen de communication adapté. Une autre condition est l’apprentissage et le partage d’informations et ensuite l’adoption des meilleures pratiques. Cette notion s’inscrit dans cadre conceptuel de la roue de Deming tout comme les analyse des pratiques. La partie apparente de l’iceberg que constituerait une approche normée repose sur des dynamiques d’amélioration continu de la qualité.

L’intérêt du benchmarking pour partager la qualité dans le secteur des établissement de santé

Évidemment comparer des indicateurs ou des données non transférables a peu d’intérêt. Cette méthode peut être rapide et peu onéreuse. Le consultant visitant divers services ou les visites interservices par des professionnels, les formations partagées entre plusieurs établissements, les informations sont sources de contributions qui peuvent être partagées. Et quoi de mieux actuellement qu’internet pour le faire. Les « process » comme la facturation, la gestion des stocks, la traçabilité des produits utilisées ainsi que dans l’industrie pharmaceutique ou dans les secteurs qui présentent une forte assurance qualité font l’objet d’études comparatives. Rien qu’en France , ces études concernent les indicateurs comme IPAQSS ( indicateurs pour l’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins) , Ginqa-Médina ( généralisation d’indicateurs de qualité des soins en Aquitaine), MEAH (mission nationale d’expertise et d’audit hospitaliers)…Des expériences de même type ont été réalisés notamment dans les pays de l’OCDE avec le projet HCQI ( Health care quality indicators project), dans l’Union Européenne, dans les pays scandinaves, aux Etats-Unis, en Suisse, au Royaume-Uni…. Plusieurs études ont ciblé la comparaison d’indicateurs dans des domaines précis. Toutes ces études montrent l’intérêt pour le benchmarking. Il faut souligner que les caractéristiques des établissements pour personnes âgées renforcent encore plus l’intérêt de ces évaluations :

-Des processus comparables

-Des indicateurs transférables

-Des objectifs similaires

Dans les études citées précédemment, on a fait le constat que le développement des plans d’actions d’amélioration a été plus complexe que la comparaison des indicateurs, et la volonté de réduire les écarts s’est heurté à des difficultés tenant à l’obtention d’un consensus sur la validité des données. La sélection et la validité des indicateurs sont sujet à débats. Mais l’intérêt d’une plateforme internet va au-delà de la comparaison, elle peut être un support pour partager ou échanger collégialement différents documents (cartes conceptuelles, documents filtrables…), médias (médias chapitrés, formations interactives, tableaux avec hyperliens…) et modules (forum, chat, questions réponses,…).

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