Premier article d’une série consacrée à la méthodologie pour porter des projets innovants: Améliorer la démarche qualité/risques dans le médico-social et le sanitaire.
L’auteur de cet article recherche un poste de qualiticien ou de chargé de mission dans le domaine de l’innovation.

Améliorer la démarche qualité/risques dans le médico-social et le sanitaire. Étayage de la démarche.

 

Contexte

En avril 1999, les textes mettant en place la réforme de la tarification dans les établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD) ont introduit une formalisation systématique des démarches d’amélioration continue de la qualité. La vague des évaluations externes s’est terminée pour la majorité des établissements le 2 février 2015 sans que l’on dispose actuellement d’une analyse solide et fiable des conclusions de ces évaluations émanant des autorités de tutelle. Une étude de l’IGAS a porté cependant sur la méthodologie des évaluations -1-.
Nous avons participé à ces évaluations externes en tant qu’évaluateur et coordinateur d’évaluation. Cette expérience très enrichissante, nous a permis d’apprécier l’activité des établissements concernant l’approche transversale de la qualité et la gestion des risques. Nous avons pu observer aussi la difficulté à mener cette démarche. Il nous semblait intéressant de travailler sur des outils pour faciliter la démarche qualité et la gestion des risques. Pour cela il fallait connaître le contexte, les freins internes et externes, les objectifs et plus généralement les caractéristiques et le contexte concerné. On a vu l’émergence de nouveaux besoins pour les population fragiles, dû à l’augmentation de l’espérance de vie et l’augmentation du nombre de personnes âgées. Ainsi l’offre de santé des établissements et services médico-sociaux doit s’adapter. Leurs missions sont connues et explicitées dans les textes législatifs et règlementaires.
Dans les années 1990, la réforme hospitalière instaure la mise en place de l’évaluation médicale dans le secteur sanitaire avec l’ANDEM, les ordonnances d’avril 1996 renforcent le dispositif avec la création de L’ANAES et l’obligation « d’assurer l’amélioration de la qualité et la sécurité des soins externe d’évaluation dénommée certification ». La loi de 2002 intitulée « rénovation de l’action sociale et médicosociale » a opéré une sorte d’actualisation pour tenir compte des évolutions du secteur et des changements à l’œuvre dans la société. La description des prestations offertes et les ressources mobilisées sont devenues obligatoires avec les réformes en matière d’autorisation, de contractualisation ou encore d’évaluation.
1 Rapport IGAS www.igas.gouv.fr/IMG/pdf/Rapport_2016-113R_.pdf (dernière visite le 28 aout 2017)
L’impératif de qualité présent dans la loi du 2 janvier 2002 est parfois compris avec le filtre des représentations individuelles et collectives, soit comme une tentative de « modélisation » d’un métier, soit comme un surcouche d’activités chronophage, jusqu’à devenir pour certains inefficace voire inutile. La loi du 2 janvier 2002 impose de mettre en place un certain nombre d’outils (projet d’établissement et de soins, contrat de séjour, charte, livret d’accueil…) ainsi que les évaluation internes et externes selon un calendrier piloté par les recommandations de l’ANESM. Les directeurs d’établissement font donc face à ces exigences dans un milieu complexe. L’objectivation de l’activité et des services rendus aux personnes âgées restent une difficulté faute d’outils pertinents. Les cadres d’établissement sont assujettis à comprendre la complexité de leur action. De plus, ils ne connaissent leurs structures que par des représentations qu’ils construisent en tentant de donner un sens à la dynamique qu’ils constatent dans leurs approches et autour d’eux. Principalement, il convient d’être vigilant sur la singularité dans la relation particulière et complexe qui prévaut lors de l’accompagnement de sujets en situation de souffrance ou de dépendance qu’elle soit pathologique ou qu’elle concerne un bien-être que l’on peut toujours améliorer. On focalise parfois sur des besoins émergents qui proposent une amélioration d’une pathologie plus ou moins urgente.
Les autorités de tutelle demandent une vision plus large de ces besoins ainsi que du parcours de vie de la personne accompagné alors que naturellement les responsables d’établissement resserrent leur approche sur les problématiques de leur structure. L’approche qualité du projet institutionnel est associée une éthique singulière du champ médico-social. De plus, il convient de réfléchir en permanence aux valeurs proposées aux usagers, aux familles, équipes, des partenaires ou des autorités de contrôle.

Objectifs

Il faut en effet rectifier en permanence son action pour améliorer les prestations et de prévenir le risque au niveau pratique jusqu’aux considérations idéologiques. Il ne faut pas oublier le besoin de sens dont les salariés sont friands. Certains se posent la question de la cohérence entre les actes qu’ils dispensent et les écarts qu’ils constatent soit par rapport à une norme soit par rapport à des exigences morales qui relèvent de la conscience professionnelle. Au plan éthique ainsi qu’au niveau pratique, doit s’ajouter une dimension méthodologique avec la nécessite de pouvoir communiquer ces approches aux acteurs en présence. Tout cela nécessite une approche en surplomb nourrit par les chercheurs de différentes disciplines. La conformité à des normes intrinsèques venant du secteur marchand peut entraîner une normalisation rigide et paralysante pour les usagers et les professionnels qui peut être déconnecté des besoins et des attentes du destinataire.
Il faut aussi intégrer le principe de l’amélioration continue, avec la « satisfaction du client », en plaçant « l’usager au centre du dispositif ». On peut utiliser « les bonnes pratiques » comme une normalisation standardisée parfois creuse qui peut satisfaire les exigences des autorités de contrôle mais restent parfois dénuées de sens notamment pour les professionnels. Le secteur médico-social est un des derniers à faire une nouvelle place concernant la participation et la transparence en faisant émerger une nouvelle « citoyenneté » et en protégeant les usagers. Nous touchons là à l’éthique avec la notion de vulnérabilité. Mais placer l’usager au centre de la démarche conduit dès lors à concevoir la qualité comme une notion subjective et évolutive, en permanence liée aux besoins individuels    ( projets personnalisés) obligeant l’institution à gérer parfois dans l’urgence les écarts et fluctuations entre les besoins attendus et les besoins ressentis car si l’action sociale et médico-sociale présente une particularité, elle réside bien dans le fait que « par opposition à la production marchande, l’acte de prestation d’un service suppose que l’usager soit nécessairement coproducteur » (Chauvière, Godbout).

Les méthodes agiles peuvent être envisagées, elles constituent une approche particulière qui sera envisagée ultérieurement.

Complexité

Dans les actions, l’imprévisibilité accompagne la complexité obligeant une « co-création » et une innovation dans les prestations souvent difficiles à définir mais qui doivent au regard des familles concernées, satisfaire de toute façon les résidents. Selon l’adage la qualité c’est « écrire ce que l’on fait, faire ce qu’on a écrit et le prouver », il est difficile de concilier ces exigences sans une dose d’innovation. Pour autant « sortir du cadre » comme l’exige l’innovation (notion de « bissociation » d’Arthur Koestler) n’est pas une activité qui va de soi pour les cadres affairés à leurs tâches quotidiennes. La conception de la qualité repose ici sur la mobilisation des ressources de tout un chacun, évoluant chemin faisant par une concertation en temps réel avec les équipes et les usagers. L’autonomie des professionnels doit alors être pensée comme principe de base de l’organisation institutionnelle. L’efficacité des actions menées doit être accompagnée par une approche plus abstraite qui concerne les dimensions éthiques et méthodologiques. Aristote et saint Thomas d’Aquin ont précisé la notion de subsidiarité qui consiste à donner à chaque échelon d’une organisation toute l’autonomie qu’il est en mesure d’assumer, et l’échelon supérieur n’intervenant que pour accomplir ce qui ne peut l’être par l’échelon inférieur. « Autant de liberté que possible, autant d’autorité que nécessaire » (père Taparelli).
Encore faut-il au moyen d’outils pertinents de collecte, de synthèse et de décision, assurer des retours d’expérience formalisés (RETEX) et ciblés vers les responsables du pilotage mais aussi pouvoir déterminer « qui peut faire quoi ». Les actions et plans d’actions doivent répondre de manière pertinente à ce défi. Comme le souligne Jean-Louis Le Moigne, il faut permettre « l’émergence plausible du nouveau » dans l’équilibre de la formalisation et invention, dans une responsabilité élargie respectant le « bien commun ». Les directeurs d’établissement doivent donc rendre lisible une démarche participative et réaliste sans s’enfermer dans des schémas traditionnels en apparence rassurants mais inadéquats au regard du sens réel qui fonde l’action. Face aux changements, les professionnels en arrive à gérer parfois en « autoréférence » dans des contextes complexes et instables des procédures alternatives ou de s’enfermer dans des automatismes non appropriés. Une des manières de répondre est de donner une responsabilité et de garantir une participation assistée et motivante. Actuellement les notions de « qualité adaptative » donnent une large place au principe de subsidiarité et à la responsabilisation des acteurs. Cette vision s’enrichit d’une prise en compte du concept de « développement durable » et de la dimension éthique. Cet approche « en marchant » est devenu un leit-motif des penseurs de la complexité qui ont promu le poème de Machado dans leurs écrits.

Poème de Machado

LE CHEMIN SE FAIT EN MARCHANT
Voyageur, les traces de tes pas
sont le chemin, c’est tout
Il n’y a pas de chemin
Le chemin se fait en marchant
Le chemin se fait en marchant
Et quand on tourne les yeux en arrière
On voit le sentier que jamais on ne doit à nouveau fouler
Voyageur, il n’est pas de chemin
Rien que sillages sur la mer.
Traduction de Sylvie LEGER et Bernard SESE.
S’il était nécessaire de mettre en évidence cette situation complexe en ESSMS, nous pourrons souligner les plans qui sont en présence et l’importance des interactions. Tout en indiquant une trajectoire le management doit être assez souple pour intégrer les changements et l’imprévisibilité. La prise en compte de cette dimension a été facilitée par l’aide précieuse de Walter Baets et Dominique Génelot. Il en va de même pour les outils qui doivent s’adapter. Il en découle de toutes ces constatations que les outils qui apportent un bénéfice dans la conduite de la démarche qualité et la gestion des risques sont un champ de recherche prometteur. Les recherches dans ce domaine sont nombreuses. Pour autant la question n’est-elle pas de savoir s’ils sont utiles mais plutôt à quelles conditions ils le sont ? Nous nous sommes donc intéressé à ces caractéristiques. Ensuite « chemin faisant », nous avons parcouru les phases d’élaboration de 2 outils et d’une prestation de conseil jusqu’à la diffusion prochaine de ces outils.
Il nous a donc semblé utile de concevoir les apports éventuels que suscite les consultants armés de quelques outils en ce qui concerne la démarche qualité et la gestion des risques. Devant ces défis que doivent relever les directeurs d’établissement il existe aussi la possibilité de s’adjoindre les services d’un consultant externe à l’établissement qui pourra utiliser des outils adaptés. Les outils se comportent comme des éléments qui facilitent une démarche à l’intérieur d’un système en interaction. Les outils proposés doivent être replacés dans un cadre de management qui organise le pilotage et la décision. Ils doivent aussi obéir à des caractéristiques afin d’apporter un bénéfice par rapport aux investissements nécessaires. Notamment leur flexibilité permettre d’y intégrer des outils spécifiques, par exemple la plateforme intranet pourra être le support de la méthode QQOQCCP ou le PDCA, de même pour les autres outils présentés. Nous précisons que la méthode pédagogique que nous proposons n’est pas une reprise de la méthode QQOQCP.

Le questionnement afin d’améliorer la démarche qualité/risques dans le médico-social et plus

Deux questions traversent ce travail de 130 pages sur les outils facilitant la démarche qualité et la gestion des risques: d’abord en quoi les outils proposés sont nécessaires pour améliorer la qualité ? Ensuite quels sont les caractéristiques pour que ces outils soient adaptés . Pour répondre à la première question, il faut considérer que le contexte des entreprises se caractérise par la complexité en particulier dans le domaine médico-social. Les directeurs doivent donc connaître les composantes qui sont déterminantes afin de piloter les actions, de réagir et de décider. Pour autant nous avons constaté que la notion de pilotage est peu développée car l’activité des cadres d’établissement est tournée pour l’essentiel vers la régulation quotidienne au détriment de la prise de recul et de l’anticipation. La notion d’objectif reste souvent floue, il convient de les clarifier. La délégation de pouvoir est parfois limitée ou mal partagée. Les cadres ont du mal à distinguer les orientations stratégiques par rapport aux objectifs qui sont précis et détaillés. De plus il convient de traduire les recommandations après avoir réalisé une veille informative. Pour répondre à la deuxième question qui concerne les caractéristiques que doivent posséder les outils pour en faire des outils opérationnel, il faut déterminer ces variables. Ainsi les outils doivent être utilisables, utiles et utilisés. Ils doivent aussi répondre à des objectifs qui ne sont pas standardisés mais réalisé en fonction du contexte et des besoins. L’utilisation doit être simplifiée et formalisée de façon à s’adapter aux utilisateurs. En résumé les outils doivent être un support de réflexion, de décision et d’action. Ce cadre relève de la complexité, pour plusieurs raisons on peut s’attarder sur les apports d’un consultant externe pouvant proposer des outils adaptés aux besoins de la structure. Ces outils proposés dans le devoir précisent une méthode de questionnement pour les professionnels et un extranet pour divers établissements. Le troisième outil concerne l’intervention de conseil.
Dans un autre chapitre nous nous attarderons sur le chemin qui mène à la construction d’outils, cette approche est utilisable dans d’autres domaines que la santé.
Que certains nous pardonnent notre intérêt pour étayer ce travail par les sciences humaines d’autres nous en seront reconnaissant. En effet dans la suite du travail, une revue documentaires nous permettra de parcourir les études sur les différents outils que nous avons élaborés. Comment construire sur du sable alors que tant d’auteurs de référence peuvent présentés ou proposer des études complémentaires.
Bibliographie et notions non exhaustives étudiés hors ouvrages cités Auteurs Œuvres ou notions
Auteur Notions/ouvrages
Socrate Questionnement socratique
Platon Monde sensible/des idées
Aristote Système des 4 causes L’organon Les catégories
Descartes Discours de la méthode
Montaigne Le savoir septique
Hume Critique de l’activité raisonnable
Kant Penser la pensée
Hegel La dialectique Réunification théorie pratique
Husserl Sciences des idées des phénomènes
Bachelard 1938 la formation de l’esprit scientifique et la psychanalyse du feu-Obstacles épistémologique, marche progressive vers l’abstraction, science et poésie.
Popper Contre les systèmes scientifiques
Deleuze et Dérida L’art du concept
Alain Giré Théorie ouverte des systèmes
Ecole de Palo Alto, MRI Watzlawick, Weakland, Johnson, Von Bertalanffy, Nardone… Constructivisme, Management et communication, thérapies brèves.
Vous pouvez contacter Thierry Durbec par mail 
ou en MP sur linkedin
Thierry Durbec recherche un poste de qualiticien ou de chargé de mission dans le domaine de l’innovation
http://www.imaginor.org/ProjetAgora/2017/11/20/envisager-la-complexite-en-distinguant-la-presentation-des-actions-et-leur-representation/
http://www.imaginor.org/ProjetAgora/2017/11/15/managers-qualiticiens-soignants-au-dela-de-lincomprehension/